城镇居民基本医疗保险个人信用失信管理办法
第一条 为了加强对本市城镇居民基本医疗保险参保人员个人医疗保险相关行为的管理，培育医疗保险个人诚信意识，规范参保人员以及相关人员的医疗保险行为，根据市政府印发的《连云港市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》（连政发〔20**〕99号），制定本暂行办法（以下简称本办法）。
第二条 城镇居民基本医疗保险个人信用失信（以下称医保个人失信）是指个人违反基本医疗保险有关规定，侵害城镇居民基本医疗保险基金的不良行为。
第三条 本办法适用于本市市区城镇居民基本医疗保险参保人员以及其他相关人员的医保个人失信管理。
第四条 市劳动和社会保障局是医保个人失信管理的主管部门。市医疗保险经办机构具体负责医保个人失信信息的采集、录入、查询、异议处理和有关的监督管理等工作。
第五条 市医疗保险经办机构在对医保个人失信信息进行管理的过程中，应当遵循客观、公正的原则，维护参保人员的权利和社会公共利益，保障被征信个人的合法权益。
第六条 医保个人失信信息来源于基本医疗保险审核、监督、执法等管理部门和提供有关信息的公民、法人及其他组织。
第七条 个人发生以下违反基本医疗保险规定行为的，应作为医保个人失信信息，记入基本医疗保险个人信用信息管理系统：
（一）参保人员出借城镇居民基本医疗保险历卡等医疗保险凭证（以下称医疗保险凭证）的；
（二）个人冒用参保人员医疗保险凭证的；
（三）个人伪造或变造医疗保险凭证或门急诊就医病历、处方、医疗费用单据等就医资料骗取城镇居民基本医疗保险基金的；
（四）个人出卖使用医疗保险凭证所配得的药品而骗取城镇居民基本医疗保险基金的；
（五）个人发生其他违反城镇居民基本医疗保险规定行为的。
第八条 医保个人失信信息的形成适用以下程序：
（一）失信信息采集。基本医疗保险审核、监督、执法等管理部门在管理过程中或从公民、法人及其他组织提供的有关信息中发现并采集符合本办法第七条规定的医保个人失信信息；
（二）失信信息核实。市医疗保险经办机构应按照有关工作规范对采集的医保个人失信信息进行核实；
（三）失信信息认定。市医疗保险经办机构将核实后的医保个人失信信息进行认定；
（四）失信信息录入。经认定后，市医疗保险经办机构将医保个人失信信息录入城镇居民基本医疗保险个人信用信息管理系统，并将采取的有关措施等事项告知被征信个人。
第九条 对城镇居民基本医疗保险个人信用信息管理系统内具有一次失信记录的参保人员，市医疗保险经办机构以书面形式对其警告。
第十条 对城镇居民基本医疗保险个人信用信息管理系统内具有两次失信记录的参保人员，市医疗保险经办机构对其采取以下管理措施：
（一）改变其医疗保险结算方式，即对发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用由原持医疗保险凭证在本市城镇居民基本医疗保险定点机构记账结算改为现金结算，随后到市医疗保险经办机构指定地点审核报销。改变医疗保险结算方式的期限原则上为最近一次失信信息录入之日起一年；
（二）在本市市区城镇居民基本医疗保险费用结算审核管理系统内加注标识，并提供给相关定点医疗机构加强监管。
第十一条 对城镇居民基本医疗保险个人信用信息管理系统内具有三次及以上失信记录的参保人员，市医疗保险经办机构对其医疗费用限时报销，即改变其医疗保险结算方式，对发生的医疗费用限定时间到市医疗保险经办机构指定地点审核报销。医疗费用限时报销的时间原则上为最近一次失信信息录入之日起一年。
第十二条 市医疗保险经办机构应当根据有失信记录的参保人员的要求，为其提供本人的医保个人失信信息的查询服务。
第十三条 有失信记录的参保人员认为城镇居民基本医疗保险个人信用信息管理系统内的失信信息不准确、不完整、不相关或者已经过时的，可以向市医疗保险经办机构提出异议，由市医疗保险经办机构进行核实。经核实，确需更正的，经认可后，及时予以更正。
市医疗保险经办机构应及时将异议处理结果告知提出异议的参保人员。
第十四条 依据本市城镇居民基本医疗保险的有关规定，医保个人失信信息的有效期定为5年。
第十五条 本办法自200x年10月1日起施行。
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